Médecine Gériatrique


Informations

Chef de service
Dr Romain DECOURS
Cadre de santé
-

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La Roche-sur-Yon

Présentation


Le Court Séjour Gériatrique est un service de 23 lits. Nous accueillons des patients âgés de 75 ans et plus qui nécessitent rapidement une prise en charge pluridisciplinaire et chez qui il existe une association de problèmes médicaux (pathologie aiguë associée ou décompensation de maladie chronique), psychologiques (pouvant être en lien avec des troubles cognitifs) et sociaux.

Nos missions principales sont :

  • Procéder à une évaluation globale et individualisée du patient gériatrique, à la fois médicale, psychologique et sociale

  • Établir les diagnostics et pratiquer les soins non réalisables en ambulatoire : infections, bilan de chute…

  • Évaluer et adapter avec le patient et son entourage les conditions de vie ultérieures (environnement de vie matériel et humain) et organiser le retour

Les patients sont admis directement dans le service à la demande du médecin traitant ou adressés par le Service des Urgences.

Notre service s’intègre dans une filière gériatrique complète sur la ville de la Roche sur Yon. Elle comprend des structures d’amont et d’aval, intra et extra hospitalières : consultations, hôpital de jour gériatrique, service de soins de suite et de rééducation, mais également le réseau de ville (médecine générale, hébergement temporaire, accueil de jour, EHPAD…) permettant de proposer une offre de soins et de prise en charge de la personne âgée complète et adaptable. Les médecins extrahospitaliers peuvent entrer en contact directement avec un gériatre par une ligne téléphonique et une adresse électronique d’avis.

Cadre de santé : Emmanuelle Joguet

L’équipe pluridisciplinaire : infirmières (titulaires d’un DU gérontologique et soins palliatifs), aides-soignantes (issues de la gériatrie, de la psychiatrie ou de service post-urgence), agents de service hospitalier, psychologue, assistante sociale,  kinésithérapeutes, diététiciennes, ergothérapeute, psychomotricienne.

Secrétariat : 02 51 44 65 77 
08h30 à 13h00 et de 13h30 à  16h30 du lundi au vendredi.

Notre service est intégré à l’Unité Médicale Ambulatoire (UMA) et propose une prise en charge sur une journée par une équipe pluridisciplinaire. Il est un centre de prévention, diagnostic et d’évaluation du patient âgé sur le territoire. Il concerne une personne en perte d’autonomie sur le vieillissement vivant à domicile ou en institution et âgé de plus de 70 ans. Cette personne présente un ou plusieurs problèmes médicaux, psychologiques ou sociaux qui nécessitent l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire.
L’HDJ gériatrique assure une interface entre la médecine hospitalière et la médecine de ville.

Nos missions principales :

  • Dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho sociale à la demande d’un service hospitalier ou du médecin traitant afin de proposer une stratégie de prise en charge adaptée

  • Collaborer au suivi du patient par des réévaluations régulières et des prises en charge spécialisées

  • Eviter des traumatismes engendrés par l’hospitalisation classique en ayant recours au cours d’une seule journée aux spécialistes (kinésithérapeutes, diététiciens, assistantes sociales…), à l’imagerie et à d’autres examens complémentaires (biologies, ECG…)

  • S’assurer de la coordination des soins autour du patient, organiser et adapter les conditions de vie du patient en accord avec l’entourage et  en lien avec les partenaires du réseau gérontologique

Nos missions spécifiques :

  • Missions thérapeutiques : contrôle de la iatrogénie, évaluation diététique, évaluation de l’équilibre, de la marche et du risque de chute, plan de soins des maladies neuro-dégénératives, soutien aux aidants, soutien au maintien à domicile, conseils aux professionnels intervenants au domicile ou en EHPAD

  • Missions de coordination : coordination du soin autour du patient et en lien avec les différents acteurs participants au plan de soins ambulatoire (SSIAD, ESA, EQAAR, MAIA…). Travail en réseau pour améliorer la prise en charge globale de la personne âgée

Déroulement de la journée :

  • La personne âgée doit être accompagnée par un proche

  • La personne se présente à l’UMA

  • Si nécessité d’imageries, la réalisation a lieu au début de la prise en charge entre 8h00 et 8h30

  • Dès leur arrivée, la personne âgée et son entourage sont installés dans une chambre.

  • Les différents intervenants (médecin gériatre, infirmière et assistante sociale) réalisent une évaluation conformément aux bonnes pratiques gérontologiques. En fonction des besoins, d’autres spécialistes interviennent dans la prise en charge (neuropsychologue, kinésithérapeute, diététicien…)

  • A 12h, un repas est servi à la personne âgée et est proposé à l’accompagnant

  • Le médecin et l’infirmière exposent une synthèse de l’évaluation de la journée auprès de la personne âgée et de son entourage et proposent un projet de soins personnalisé et expliquent en termes simples les étapes à venir de la prise en charge, puis réorientent vers le médecin traitant

  • Un compte rendu sera envoyé au médecin traitant à l’issu de la prise en charge

Notre équipe

L’équipe pluridisciplinaire : un gériatre, une infirmière (titulaire d’un DU gérontologique), une assistante sociale, un kinésithérapeute, un diététicien et un neuropsychologue.

Cadre de santé : Emmanuelle Joguet

Secrétariat 02 51 44 63 31
9h00 à 13h00 et de 13h30 à 17h00 du lundi au vendredi

Les SSR font partie du pôle de gériatrie du CHD Vendée. Ils comptent 75 lits localisés aux 3ème, 4ème et 5ème étages de la Résidence du Pont Rouge. Parmi ces 75 lits :

- 50 lits de Soins de Suite polyvalents dont 12 lits identifiés en Soins palliatifs

- 25 lits de Soins de Suite personnes âgées polypathologiques incluant une unité de 10 lits cognitivo comportementale.

Une admission en Soins de Suite est une prescription médicale visant à une réadaptation du patient par une équipe pluridisciplinaire, suite à une hospitalisation pour un évènement aigu médical ou chirurgical.

1. Les 50 lits de Soins de Suite polyvalents accueillent des patients qui justifient de soins spécifiques médicaux ou chirurgicaux ou/et une prise en charge rééducative sur un plateau de rééducation. L'équipe soignante comprend des médecins, infirmières, aides soignantes, kinésithérapeutes, psychologue et assistante sociale. La prise en charge peut être complétée d'une prise en charge par une orthophoniste et/ou une ergothérapeute. Des avis spécialisés peuvent être sollicités en cours de séjour. Les objectifs de soins sont définis en début d'hospitalisation avec le patient et réévalués en cours d'hospitalisation. La sortie est organisée vers le lieu de vie adapté à l'état de santé et l'autonomie du patient en collaboration avec l'assistante sociale.

2. Les lits identifiés en soins palliatifs sont répartis au sein des services de Soins de Suite. La prise en charge des patients se fait également par une équipe pluridisciplinaire avec des soignants ayant pour certains une formation en Soins palliatifs. Une réunion hebdomadaire permet de questionner chaque semaine en équipe pluridisciplinaire la prise en charge du patient. L'avis de l'équipe mobile de soins palliatifs peut être sollicité sur des symptômes rebelles d'inconfort. Les services sont équipés d'un salon pour l'accueil des familles. Un accompagnement par l'association JALMAV peut être proposé.

3. Les 25 lits de Soins de Suite pour les personnes âgées polypathologiques visent à accueillir des personnes âgées de plus de 75 ans avec des comorbidités et/ou des fragilités gériatriques. Des soins gériatriques sont mis en place par une équipe pluridisciplinaire composée de gériatres, infirmières, aides soignantes, kinésithérapeutes, psychologues, ergothérapeute et assistante sociale. Les soins gériatriques comprennent une démarche de réadaptation du patient mais aussi de prévention d'une décompensation d'une fragilité gériatrique. Les objectifs de soins sont définis à l'accueil avec le patient et sa famille. Une prise en charge rééducative cherche à maintenir l'autonomie à la marche avec parfois des aides techniques associé à un travail de prévention des chutes. Le bilan gériatrique comprenant un bilan cognitif et l'évaluation de l'autonomie permet d'accompagner le patient et sa famille vers un lieu de vie adapté. L'assistante sociale a un rôle essentiel d'information et d'accompagnement du patient et des familles que ce soit pour la mise d'aides humaines à domicile, les inscriptions en EHPAD ou la mise en place de mesure de protection juridique. Un suivi peut être organisé au sein de la filière gériatrique hospitalière en hôpital de jour ou en consultation mémoire. Une collaboration étroite avec la filière gériatrique extra-hospitalière existe depuis de nombreuses années.

Cadres de santé : Aurélie Deminière, Sébastien Masson

Secrétariat 02 51 44 63 31
9h00 à 13h00 et de 13h30 à 17h00 du lundi au vendredi

L’Unité Cognitivo-Comportementale, UCC, est née du Plan Alzheimer 2008-2012.

L’UCC du CHD Vendée est, à ce jour, la seule unité de ce type au niveau départemental.

Ce service, attenant au SSR4 du CHD, est une unité de 9 lits proposant un programme personnalisé de réhabilitation cognitive et comportementale. Il accueille des patients malades Alzheimer ou maladies apparentées présentant une décompensation aigue avec troubles du comportement productifs, rendant compliqué le maintien dans leur lieu de vie habituel (domicile privé, Ehpad).

Une équipe pluridisciplinaire formée aux troubles psycho-comportementaux prend en charge les patients : ergothérapeute, psychomotricienne, psychologue, aides-soignants, assistants en soins gérontologiques, IDE, gériatre.

Après une évaluation des problématiques comportementales et des capacités préservées, une approche comportementale individualisée est proposée par l’équipe. Un plan de soins personnalisé est défini pour chaque patient dans l’objectif de limiter les troubles. Des activités thérapeutiques et occupationnelles sont proposées, de façon collective ou individuelle, afin de favoriser la stimulation cognitive et le maintien de l’autonomie.

Le temps d’hospitalisation permet également l’adaptation et l’équilibration des traitements médicamenteux, en tenant compte de l’évaluation gériatrique globale.

L’objectif principal du séjour à l’UCC est de permettre au patient un retour dans son lieu de vie habituel.

Les aidants familiaux sont accompagnés pendant le temps du séjour par les équipes soignantes ainsi que par la psychologue. Une réflexion est menée pour chaque patient afin de définir le projet de vie le plus adapté et guider les familles dans leurs démarches, en lien avec l’assistante sociale du service.

Un compte-rendu d’hospitalisation et un plan d’approche comportementale sont rédigés en fin d’hospitalisation pour guider les aidants professionnels dans l’accompagnement du patient.

Un suivi par l'EMCC Equipe Mobile Cognitivo-Comportementale est proposé à la sortie d'hospitalisation de l'UCC afin d'accompagner les familles ainsi que les professionnels du domicile ou des EHPAD.

Cadre de santé : Sébastien Masson

Secrétariat 02 51 44 63 31
9h00 à 13h00 et de 13h30 à 17h00 du lundi au vendredi

L’EMCC Equipe Mobile Cognitivo-Comportementale, créée en janvier 2021, est issue d’une réflexion de l’équipe soignante de l’UCC et constitue un projet porté par l’ARS Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire.

Cette équipe est composée de professionnels (ergothérapeute, psychomotricienne, psychologue, aides-soignants, assistants en soins gérontologiques, IDE, gériatre) ayant acquis une expérience au sein de l’UCC dans l’accompagnement des patients présentant une Maladie d’Alzheimer ou apparentée avec des troubles du comportement productifs.

L’EMCC prend en charge ces patients au sein de leur Ehpad, sur sollicitation du médecin traitant, médecin coordonnateur ou de l’équipe soignante.

Les demandes sont étudiées et un rendez-vous sur site ou téléphonique est proposé aux soignants de l’établissement afin d’évoquer ensemble la problématique comportementale. A l’issue de l’entretien, une synthèse est rédigée et des propositions d’approche comportementale, environnementale, socio-familiale et thérapeutique sont faites. Les comptes-rendus sont adressés aux médecins correspondants ainsi qu’à l’équipe soignante de l’Ehpad. Un suivi de situation peut être organisé à distance du premier contact.

L’EMCC accompagne également les patients sortants d’hospitalisation à l’UCC en proposant un rendez-vous à 8 ou 15 jours après la sortie.

Cette expertise permet de soutenir des équipes soignantes d’Ehpad en situation de crise et peut également éviter au patient certaines hospitalisations inutiles ou inadaptées.

Le projet de cette nouvelle activité est d’étendre son accompagnement et les visites à l’ensemble des Ehpad du département ainsi qu’aux patients vivant au domicile privé.

Secrétariat 02 51 44 63 31
9h00 à 13h00 et de 13h30 à 17h00 du lundi au vendredi

Consultations mémoire

Elles sont réalisées par un gériatre, permet d’évaluer l’existence ou le suivi de troubles des fonctions supérieures. Elles permettent l'évaluation des capacités des fonctions supérieures des patients ayant notamment une plainte mnésique ainsi que l'orientation vers des explorations complémentaires si besoin (tests neuro-psychologiques, imagerie cérébrale, consultations psychologiques ou psychiatriques). Une consultation d'annonce diagnostique est organisée à l'issue de ces bilans et un suivi du patient est proposé. La cs mémoire est en lien avec l'HDJ gériatrique.

Consultations oncogériatriques

Réalisées à la demande d’un médecin spécialiste d’organe ou d’un médecin généraliste. Elles permettent une évaluation globale d’une personne âgée de plus de 75 ans atteinte d’un cancer, afin de déterminer et d’adapter le plan de soins et de prise en charge de la façon la plus personnalisée possible.

Secrétariat 02 51 44 63 31
9h00 à 13h00 et de 13h30 à 17h00 du lundi au vendredi

Orthogériatrie

Un gériatre est présent en semaine pour prendre en charge les patients âgés de plus de 75 ans, hospitalisés en orthopédie pour une fracture. Cette intervention, conjointe avec le chirurgien et l’anesthésiste, permet d’améliorer la prise en charge de ces patients fragiles, afin d’éviter ou de corriger les décompensations d’organes pouvant survenir à la suite de l’opération. 

EOPS

L’Equipe d’Optimisation du Parcours de soins est un équipe de recours pour les personnels de santé (médecins libéraux, infirmères d’EHPAD, encadrant d’établissement d’accueil…) dont le but est d’orienter au mieux le patient âgé de plus de 75 ans, ou porteur de handicap, dans les différentes filières hospitalières. Elle permet d’organiser une consultation, une évaluation pluridsiciplinaire ou une hospitalisation, selon les besoins et l’urgence de la situation

  • Dr Fabienne BLANCHET : gériatre, spécialisée en soins palliatifs, oncogériatrie, plaies et cicatrisation et mémoire
  • Dr Marion CUBILLE : chef de clinique - assistante, partagée avec le CHU de Nantes
  • Dr Romain DECOURS : gériatre, chef de service, spécialisé en oncogériatrie et en nutrition de la personne âgée, expert pour les mesures de protection judicaires
  • Dr Ronan FEVRIER : gériatre, spécialisé en douleur chronique, expert pour les mesures de protection judiciaire, hypnothérapeute
  • Dr Amélie GABORIT GUYOMARD : gériatre
  • Dr Marine GEGU : gériatre
  • Dr Sylvain LE GENTIL : gériatre, spécialisé en mémoire
  • Dr Martine MARTIN GRELLIER : gériatre, spécialisée en oncogériatrie et en cardiogériatrie
  • Dr Elise MARTIN : gériatre, assistante
  • Dr Pauline MOTTE VINCENT : gériatre, spécialisée en oncogériatrie et en soins palliatifs
  • Dr Bénédicte PHILIBERT : gériatre, spécialisée en mémoire et psychogériatrie (thérapies psycho-comportementales)